Диссеминированные заболевания легких у пациентов с различным ВИЧ-статусом. Учебное пособие в алгор.

Список сокращений
Введение
Благодарность
Правила пользования алгоритмизированным
учебным пособием
Ситуация 1. Синдром легочной диссеминации.
Опенка состояния пациента
Ситуация 2. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента тяжелое. Выделение
ведущего клинического синдрома
Ситуация 3. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента тяжелое. Ведущий
клинический синдром — воспалительная
интоксикация. Выбор наиболее вероятного
заболевания
Ситуация 4. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента тяжелое. Ведущий
клинический синдром — воспалительная
интоксикация. Наиболее вероятен
диссеминированный туберкулез
Ситуация 5. Диссеминированный туберкулез у
пациента без ВИЧ-инфекции
Ситуация 6. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента тяжелое. Ведущий
клинический синдром — воспалительная
интоксикация. Наиболее вероятна пневмония (в
том числе септическая)
Ситуация 7. Антимикробная терапия пневмонии
(эмпирическая и при известном возбудителе)
Ситуация 8. Легочное поражение при диффузном
заболевании соединительной
ткани или первичный системный некротизируюший
легочный васкулит. Характерные
симптомокомплексы наиболее частых
иммунопатологических заболеваний
Ситуация 9. Злокачественные диссеминации у
пациента без ВИЧ-инфекции. Варианты поражения
легких
Ситуация 10. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента тяжелое. Ведущий
клинический синдром — воспалительная
интоксикация. Наиболее вероятно легочное
поражение при диффузном заболевании
соединительной ткани или первичный системный
некротизирующий легочный васкулит
Ситуация 11. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента тяжелое. Ведущий
клинический синдром — воспалительная
интоксикация. Наиболее вероятна
злокачественная диссеминация
Ситуация 12. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента тяжелое.
Ведущий клинический синдром — воспалительная
интоксикация.
Выбор наиболее вероятного заболевания
затруднен
Ситуация 13. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента тяжелое. Ведущий
клинический синдром — дыхательная
недостаточность
Ситуация 14. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента тяжелое. Ведущий
клинический синдром — дыхательная
недостаточность. Выбор наиболее вероятного
заболевания
Ситуация 15. Острая интерстициальная пневмония
(синдром Хаммана-Рича)
Ситуация 16. Лекарственное поражение легких
Ситуация 17. Токсический альвеолит
Ситуация 18. Экзогенный аллергический альвеолит
Ситуация 19. Синдром легочной диссеминации.
Общее состояние пациента тяжелое. Ведущий
клинический синдром — воспалительная
интоксикация в сочетании с дыхательной
недостаточностью. Выбор наиболее вероятного
заболевания
Ситуация 20. Синдром легочной диссеминации.
Общее состояние пациента тяжелое. Ведущий
клинический синдром — воспалительная
интоксикация в сочетании с дыхательной
недостаточностью. Достоверных данных нет.
Выбор варианта эмпирической терапии
Ситуация 21. Синдром легочной диссеминации.
Общее состояние пациента тяжелое.
Воспалительная интоксикация и дыхательная
недостаточность отсутствуют (или слабо
выражены). Ведущими в клинической картине
являются внелегочные симптомы
Ситуация 22. Синдром легочной диссеминации.
Общее состояние пациента тяжелое.
Воспалительная интоксикация и дыхательная
недостаточность отсутствуют (или слабо
выражены). Высоковероятен отек легкого
вследствие хронической сердечной
недостаточности. Лечение кардиогенного отека
легких
Ситуация 23. Синдром легочной диссеминации.
Общее состояние пациента тяжелое.
Воспалительная интоксикация и дыхательная
недостаточность отсутствуют (или слабо
выражены). Высоковероятен отек легкого
вследствие хронической болезни почек. Лечение
нефрогенного отека легких
Ситуация 24. Синдром легочной диссеминации.
Общее состояние пациента тяжелое.
Воспалительная интоксикация и дыхательная
недостаточность отсутствуют (или слабо
выражены). Отек легкого (кардиогенный или
нефрогенный) исключен
Ситуация 25. Синдром легочной диссеминации у
пациента с внелегочными синдромами.
Достоверных данных нет. Определение
возможности морфологической верификации
диагноза с помощью чрезбронхиальной биопсии
легких
Ситуация 26. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента средней степени
тяжести/удовлетворительное. Сбор анамнеза,
клиническое обследование
Ситуация 27. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента средней степени
тяжести/удовлетворительное. По результатам
проведенного клинического обследования
достоверных данных нет. Морфологическая
верификация диагноза с помощью
чрезбронхиальной биопсии легких
Ситуация 28. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента средней степени
тяжести/удовлетворительное. По результатам
проведенного клинического обследования
достоверных данных нет. Чрезбронхиальная
биопсия легких невозможна или неинформативна.
Определение показаний к хирургической биопсии
легкого
Ситуация 29. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента средней степени
тяжести/удовлетворительное. По результатам
проведенного клинического обследования
достоверных данных нет. Морфологическая
верификация невозможна или неинформативна
Ситуация 30. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента средней степени
тяжести/удовлетворительное. Проведена
спиральная компьютерная томография. По
результатам спиральной компьютерной
томографии — интерстиииальные изменения.
Наиболее частые заболевания в зависимости от
типа выявленных изменений
Ситуация 31. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента средней степени
тяжести/удовлетворительное. Проведена
спиральная компьютерная томография. По
результатам спиральной компьютерной
томографии — интерстициальные изменения.
Преобладает картина диффузного
интерстициального легочного фиброза.
Исключение или подтверждение легочного
фиброза известной этиологии
Ситуация 32. Идиопатический легочный фиброз,
или идиопатический фиброзируюший альвеолит
Ситуация 33. Выполнена хирургическая биопсия
легкого. Морфологически — картина
интерстициальной пневмонии
Ситуация 34. Синдром легочной диссеминации в
сочетании с внутригрудной лимфаденопатией. По
результатам проведенного клинического
обследования достоверных данных нет.
Выполнено биопсийное исследование
внутригрудных лимфатических узлов.
Морфологически — гранулематозное воспаление
неясной этиологии. Вероятные заболевания.
Уточнение этиологии гранулехматоза
Ситуация 35. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента средней степени
тяжести/удовлетворительное. Проведена
спиральная компьютерная томография. Выявлены
множественные кисты. Наиболее вероятные
заболевания
Ситуация 36. Легочный микоз у пациента без
ВИЧ-инфекции
Ситуация 37. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента средней степени
тяжести/удовлетворительное. По результатам
спиральной компьютерной томографии —
интерстициальные изменения. Гистологические
методы верификации
невозможны/неинформативны. Наиболее вероятны
различные варианты идиопатических
интерстициальных пневмоний (кроме
идиопатического фиброзирующего альвеолита и
синдрома Хаммана-Рича).
Клинико-рентгенологических данных в пользу
альтернативных заболеваний нет
Ситуация 38. Синдром легочной диссеминации.
Состояние пациента средней степени
тяжести/удовлетворительное. По результатам
спиральной компьютерной томографии —
диффузные интерстициальные изменения.
Определение наиболее вероятного заболевания
Ситуация 39. По результатам чрезбронхиальной
биопсии легких — признаки альвеолита, или
фиброз, или другие неспецифические данные. По
результатам спиральной компьютерной
томографии — интерстициальные изменения. По
клиническим данным более вероятно легочное
поражение при диффузном заболевании
соединительной ткани или первичный системный
некротизирующий легочный васкулит
Ситуация 40. Саркоидоз
Ситуация 41. Пневмокониоз
Ситуация 42. Легочный альвеолярный протеиноз
Ситуация 43. Гемосидероз легких. Нозологические
формы
Ситуация 44. Лангергансоклеточный гистиоцитоз
легких
Ситуация 45. Лимфангиолейомиоматоз
Ситуация 46. Легочная эозинофилия. Уточнение
этиологии легочной эозинофилии
Ситуация 47. Лечение легочной эозинофилии
установленной этиологии
Ситуация 48. По результатам чрезбронхиальной
биопсии легких — признаки альвеолита, или
фиброз, или другие неспецифические данные. По
результатам спиральной компьютерной
томографии — интерстициальные изменения. По
клиническим данным более вероятно
лекарственное поражение или эозинофильная
пневмония
Ситуация 49. Проведена спиральная компьютерная
томография. По результатам спиральной
компьютерной томографии — интерстициальные
изменения. Наиболее вероятны идиопатические
интерстициальные пневмонии.
Клинико-рентгенологических данных в пользу
альтернативных заболеваний нет, Определение
показаний к морфологической верификации
варианта интерстициальной пневмонии
Ситуация 50. Синдром легочной диссеминации
сочетается с внутригрудной лимфаденопатией.
Достоверных данных нет. ВИЧ-инфекция
исключена. Наиболее частые заболевания.
Гистологическая верификация
Ситуация 51. Эозинофильная пневмония
неизвестной этиологии (криптогенная)
Ситуация 52. Лечение острой криптогенной
эозинофильной пневмонии
Ситуация 53. По результатам чрезбронхиальной
биопсии легких — признаки альвеолита, или
фиброз, или другие неспецифические данные.
Оценка результатов спиральной компьютерной
томографии
Ситуация 54. По результатам чрезбронхиальной
биопсии легких — признаки легочного васкулита.
Уточнение этиологии легочного васкулита.
Дополнительные исследования
Ситуация 55. По результатам чрезбронхиальной
биопсии легких — гранулематозное воспаление
неясной этиологии. Вероятные заболевания.
Уточнение этиологии гранулематоза
Ситуация 56. По результатам морфологического
исследования внутригрудных лимфатических узлов
у пациента с легочной диссеминацией —
гранулематозное воспаление неясной этиологии.
Дополнительные окраски биоптата и/или
результаты спиральной компьютерной томографии
не позволили установить причину
гранулематозного воспаления. Исключение или
подтверждение заболеваний, опасных для
ближайшего прогноза
Ситуация 57. По результатам хирургической
биопсии легкого и/или лимфатических узлов —
гранулематозное воспаление неясной этиологии.
Применение дополнительных окрасок и/или
спиральной компьютерной томографии не
позволило выяснить причину гранулематозного
воспаления. Заболевания, опасные для
ближайшего прогноза, исключены
Ситуация 58. По результатам чрезбронхиальной
биопсии легких — гранулематозное воспаление
неясной этиологии. По результатам спиральной
компьютерной томографии наиболее вероятны
экзогенный аллергический альвеолит и саркоидоз
Ситуация 59. Проведена спиральная компьютерная
томография. По результатам спиральной
компьютерной томографии вероятны экзогенный
аллергический альвеолит, лекарственное
поражение легких, токсический альвеолит или
саркоидоз.
Ситуация 60. Лечение хронической криптогенной
эозинофильной пневмонии
Ситуация 61. При хирургической биопсии легкого
— признаки обычной интерстициальной пневмонии.
Подтверждение или исключение идиопатического
легочного фиброза
Ситуация 62. При хирургической биопсии легкого
— другие варианты интерстициальных пневмоний.
Подтверждение или исключение идиопатической
природы интерстициальных пневмоний
Ситуация 63. При хирургической биопсии выявлены
варианты интерстициальных пневмоний.
Известные причины интерстициальных пневмоний
исключены. Диагностированы идиопатические
интерстициальные пневмонии (кроме
идиопатического фиброзирующего альвеолита и
синдрома Хаммана-Рича)
Ситуация 64. При хирургической биопсии выявлено
гранулематозное воспаление неясной этиологии.
Вероятные заболевания. Уточнение этиологии
гранулематоза.
Ситуация 65. По результатам чрезбронхиальной
биопсии легких — признаки альвеолита, или
фиброз, или другие неспеиифические данные. По
результатам спиральной компьютерной
томографии — диффузный интерстициальный
легочный фиброз. Исключение или подтверждение
идиопатического легочного фиброза
Ситуация 66. По результатам чрезбронхиальной
биопсии легких — признаки альвеолита, или
фиброз, или другие неспецифические данные. По
результатам спиральной компьютерной
томографии вероятны экзогенный аллергический
альвеолит, лекарственное поражение легких,
токсический альвеолит или саркоидоз
Ситуация 67. По результатам чрезбронхиальной
биопсии легких — признаки альвеолита, или
фиброз, или другие неспецифические данные. По
результатам спиральной компьютерной
томографии — интерстициальные изменения.
Наиболее
вероятные заболевания
Ситуация 68. При хирургической биопсии выявлено
гранулематозное воспаление неясной этиологии.
Дополнительные окраски биоптата и/или
результаты спиральной компьютерной томографии
не позволили установить причину
гранулематозного воспаления. Подтверждение или
исключение заболеваний, опасных для ближайшего
прогноза
Ситуация 69. Синдром легочной диссеминации у
пациента с ВИЧ-инфекцией. Определение степени
иммуносупрессии
Ситуация 70. Синдром легочной диссеминации у
пациента с ВИЧ-инфекцией.
Требуется назначение лечения. Наиболее
вероятные заболевания в зависимости
от тяжести иммуносупрессии
Ситуация 71. Синдром легочной диссеминации у
пациента с ВИЧ-инфекцией,
CD4 200—350 кл./мкл. Наиболее вероятные
заболевания
Ситуация 72. Синдром легочной диссеминации у
пациента с ВИЧ-инфекцией,
CD4 100—199 кл./мкл. Наиболее вероятные
заболевания
Ситуация 73. Синдром легочной диссеминации у
пациента с ВИЧ-инфекцией,
CD4 менее 100 кл./мкл. Наиболее вероятные
заболевания
Ситуация 74. Синдром легочной диссеминации у
пациента с ВИЧ-инфекцией, CD4 200—350 кл./мкл.
По результатам проведенного клинического
обследования достоверных данных нет. Выбор
наиболее вероятного заболевания затруднен
Ситуация 75. Синдром легочной диссеминации у
пациента с ВИЧ-инфекцией, CD4 100-199 кл./мкл.
По результатам проведенного клинического
обследования достоверных данных нет. Выбор
наиболее вероятного заболевания затруднен
Ситуация 76. Синдром легочной диссеминации у
пациента с ВИЧ-инфекцией, CD4 менее 100 кл./мкл.
По результатам проведенного клинического
обследования достоверных данных нет. Выбор
наиболее вероятного заболевания затруднен
Ситуация 77. Синдром легочной диссеминации у
пациента с ВИЧ-инфекцией, сведений об уровне
СБ4-лимфоцитов нет. По результатам
проведенного клинического обследования
достоверных данных нет. Выбор наиболее
вероятного заболевания затруднен
Ситуация 78. Синдром легочной диссеминации у
пациента с ВИЧ-инфекцией, CD4 менее 350 кл./мкл.
По результатам проведенного клинического
обследования достоверных данных нет. Выбор
наиболее вероятного заболевания затруднен.
Варианты эмпирической терапии возможных
вторичных заболеваний
Ситуация 79. Синдром легочной диссеминации в
сочетании с внутри грудной лимфаденопатией у
пациента с ВИЧ-инфекцией, CD4 менее 100 кл./мкл.
По результатам проведенного клинического
обследования достоверных данных нет. Наиболее
вероятны туберкулез, МАС-инфекция и варианты
лимфом
Ситуация 80. Синдром легочной диссеминации у
пациента с ВИЧ-инфекцией,
CD4 менее 350 кл./мкл. По
клинико-рентгенологическим данным наиболее
вероятна
злокачественная диссеминация
Ситуация 81. МАС-инфекция у пациента с
ВИЧ-инфекцией
Ситуация 82. Гистоплазмоз у пациента с
ВИЧ-инфекцией
Ситуация 83. Криптококкоз у пациента с
ВИЧ-инфекцией
Ситуация 84. Диссеминированный туберкулез у
пациента с ВИЧ-инфекцией
Ситуация 85. Пневмоцистная пневмония у пациента
с ВИЧ-инфекцией
Ситуация 86. Цитомегаловирусная инфекция у
пациента с ВИЧ-инфекцией
Ситуация 87. Саркома Капоши у пациента с
ВИЧ-инфекцией
Ситуация 88. Другие злокачественные
диссеминации у пациента с ВИЧ-инфекцией
(в том числе лимфомы)
Ситуация 89. Кандидоз у пациента с
ВИЧ-инфекцией
Ситуация Ч. Чрезбронхиальная биопсия легких.
Возможные варианты гистологического
заключения
Ситуация К. Спиральная компьютерная
томография. Наиболее частые варианты картины
спиральной компьютерной томографии
Ситуация МС. Биопсийное исследование
внутригрудных лимфатических узлов. Возможные
варианты гистологического заключения
Ситуация Т. Хирургическая биопсия легкого.
Возможные варианты гистологического
заключения
Ситуация М. Смешанная антимикробная
тест-терапия
Ситуация Н. Неспецифическая антимикробная
тест-терапия
Ситуация С. Противотуберкулезная тест-терапия
Ситуация Г. Тест-терапия системными
глюкокортикоидами
Приложение 1. Лекарственные взаимодействия
антиретровирусных, противогрибковых,
антибактериальных и других препаратов
(www.hiv-druginteractions.org)
Приложение 2. Антиретровирусная терапия
больных ВИЧ-инфекцией
Приложение 3. Взаимодействие рифампицина,
рифабутина с антиретровирусными препаратами и
правила назначения при одновременном
применении
Иллюстрации
Список литературы