Безопасность пациентов. Руководство

Предисловие к изданию на русском языке
Список сокращений и условных обозначений
Введение
ЧАСТЬ I. ВВЕДЕНИЕ В БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ
И МЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ
Глава 1. Сущность, частота медицинских ошибок и
неблагоприятных событий
Неблагоприятные события, предотвратимые
неблагоприятные события и ошибки
Трудности измерения ошибок и безопасности
Частота и влияние ошибок
Литература
Дополнительное чтение
Глава 2. Основные принципы безопасности
пациентов
Современный подход к обеспечению безопасности
пациентов:
системное мышление и модель швейцарского сыра
Ошибки "на острие" оказания медицинской помощи:
промахи против просчетов
Теория сложности и сложные адаптивные системы
Общие принципы стратегий, направленных на
повышение уровня безопасности пациентов
Литература
Дополнительное чтение
Глава 3. Безопасность, качество и ценность
Что такое качество?
Эпидемиология проблем качества
Катализаторы улучшения качества
Изменяющийся пейзаж качества
Стратегии повышения качества
Сходство и различия между качеством
медицинской помощи и безопасностью пациентов
Ценность: связь качества и безопасности со
стоимостью лечения
Литература
Дополнительное чтение
ЧАСТЬ II. ТИПЫ МЕДИЦИНСКИХ ОШИБОК
Глава 4. Ошибки применения лекарственных
препаратов
Некоторые основные понятия, термины и
эпидемиология
Стратегии уменьшения количества ошибок при
применении лекарств .
Литература
Дополнительное чтение
Глава 5. Хирургические ошибки
Некоторые основные понятия и термины
Зависимость "объем-результаты" (volume-outcome)
Безопасность пациентов при анестезии
Операция не на том месте/не тому пациенту
Забытые инородные предметы
Пожары в операционной
Безопасность при нехирургических прикроватных
процедурах
Литература
Дополнительное чтение
Глава 6. Диагностические ошибки
Некоторые основные понятия и термины
Нераспознанный инфаркт миокарда: классическая
диагностическая ошибка
Когнитивные ошибки: последовательная проверка
гипотез, байесовское мышление, эвристика
Совершенствование диагностического мышления
Вопросы системы, информационных потоков и
коммуникации при диагностических ошибках
Гипердиагностика
Диагностические ошибки в стратегическом
контексте
Литература
Дополнительное чтение
Глава 7. Человеческий фактор и ошибки в
интерфейсе "человек-машина"
Введение
Человеческий фактор
Проверка на эргономичность и эвристический
анализ
Прикладные принципы учета человеческого
фактора
Литература
Дополнительное чтение
Глава 8. Ошибки преемственности оказания
медицинской помощи
Некоторые основные понятия и термины
Лучшие практики передачи клинической
ответственности за пациента
Обмен данными между организациями: роль
системы
Лучшие практики преемственности пациентов
(помимо выписки из больницы)
Предотвращение повторной госпитализации:
лучшие практики при выписке из больницы
Литература
Дополнительное чтение
Глава 9. Работа в команде и ошибки коммуникации
Некоторые основные понятия и термины
Роль командной работы в здравоохранении
Постоянные и сменные команды
Командная работа и стратегии коммуникации
Литература
Дополнительное чтение
Глава 10. Инфекции, связанные с оказанием
медицинской помощи
Общие понятия и эпидемиология
Инфекция области хирургического вмешательства
Вентилятор-ассоциированная пневмония
Катетер-ассоциированные инфекции кровотока
Катетер-ассоциированные инфекции
мочевыводящих путей
Метициллинрезистентный золотистый стафилококк
(S. aureus)
Инфекции, вызванные С. difficile
Профилактика и контроль инфекций у пациентов,
находящихся в больнице
Литература
Дополнительное чтение
Глава 11. Прочие осложнения, связанные с
лечением
Общие понятия
Профилактика венозной тромбоэмболии
Профилактика пролежней
Профилактика падений
Профилактика делирия
Литература
Дополнительное чтение
Глава 12. Безопасность пациентов в амбулаторных
условиях
Общие понятия и эпидемиология
Сравнение стационарной и амбулаторной среды
Повышение уровня безопасности амбулаторного
лечения
Литература
Дополнительное чтение
ЧАСТЬ III. РЕШЕНИЯ
Глава 13. Информационные технологии
Проблема информации в здравоохранении
Электронная медицинская карта
Компьютеризированная система ввода заявок
Решения в сфере информационной безопасности,
направленные на повышение уровня
лекарственной безопасности
ИТ-решения для совершенствования коммуникации
и доступа
Компьютеризированные системы поддержки
принятия врачебных решений
ИТ-решения для повышения диагностической
точности
Стратегия для внедрения информационных
технологий в здравоохранение
Литература
Дополнительное чтение
Глава 14. Системы сообщения о происшествиях,
анализ коренных причин и другие методы
понимания вопросов безопасности
Общий обзор
Общие характеристики систем сообщения о
происшествиях
Системы сообщения о происшествиях в
стационарах
Системы сообщения о происшествиях в
авиационной безопасности..
Подача сообщения о происшествиях в
регуляторные органы
Организации по обеспечению безопасности
пациентов
Анализ коренной причины и другие методы анализа
происшествий
Совещания по разбору заболеваемости и
смертности
Прочие методы фиксации проблем безопасности
Литература
Дополнительное чтение
Глава 15. Внедрение культуры безопасности
Общий обзор
Показательный случай
Измерение культуры безопасности
Виды иерархии, возможность высказываться и
культура низких ожиданий
Производственное напряжение
Обучение работе в команде
Чек-листы и культура безопасности
Правила, нарушения правил и обходные пути
Некоторые заключительные соображения о
культуре безопасности
Литература
Дополнительное чтение
Глава 16. Кадровые проблемы
Общий обзор
Проблемы сестринской службы
Команды быстрого реагирования
Продолжительность работы штатных работников
"Июльский эффект"
Ночи и выходные дни
"Вторичные жертвы": поддержка работников,
совершивших серьезные ошибки
Литература
Дополнительное чтение
Глава 17. Вопросы обучения и профессиональной
подготовки
Общий обзор
Самостоятельность против контроля
Симуляционное обучение
Обучение принципам обеспечения безопасности
пациентов
Литература
Дополнительное чтение
Глава 18. Недолжная медицинская практика
Общий обзор
Деликтное право и ненадлежащее исполнение
должностных обязанностей
Раскрытие информации об ошибках, извинения и
ответственность за ненадлежащее исполнение
обязанностей
Система "ответственности без вины" и медицинские
суды: альтернатива деликтной ответственности за
ненадлежащее исполнение обязанностей
Случаи ненадлежащего исполнения обязанностей
как источник материала для уроков по
безопасности пациентов
Литература
Дополнительное чтение
Глава 19. Ответственность
Общий обзор
Ответственность
Медицинские работники с деструктивным
поведением
Справедливая (просто) культура (just culture)
Совмещение "взаимодействия без обвинений" и
ответственности медицинских работников
Роль средств массовой информации
Литература
Дополнительное чтение
Глава 20. Аккредитация и регулирование
деятельности
Общий обзор
Аккредитация
Меры регулирования
Другие рычаги продвижения идеи безопасности
Проблемы, связанные с регулированием,
аккредитацией и другими
административными решениями
Литература
Дополнительное чтение
Глава 21. Роль пациентов
Общий обзор
Пациенты с ограниченным знанием английского
языка
Низкий уровень медицинской грамотности
пациентов
Ошибки, связанные с действиями пациентов
Вовлечение пациентов как одна из стратегий
повышения безопасности
Литература
Дополнительное чтение
Глава 22. Внедрение программ по обеспечению
безопасности
Общий обзор
Структура и функция
Управление системой сообщения о происшествии
Работа с данными
Стратегии установления связи высшего
руководства с работниками "на острие"
Стратегии инициирования деятельности по
повышению уровня
безопасности "на острие" оказания медицинской
помощи
Работа с серьезными ошибками и дозорными
событиями
Анализ видов и последствий отказов
Квалификация и профессиональная подготовка
специалистов по безопасности пациентов
Роль комиссий по безопасности пациентов
Вовлечение врачей в деятельность по
обеспечению безопасности пациентов
Вовлечение совета директоров больницы
в обеспечение безопасности пациентов
Исследования в области безопасности пациентов
Безопасность пациентов соответствует принципам
доказательной медицины
Литература
Дополнительное чтение
Заключение
ЧАСТЬ IV. ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение I. Главные книги, отчеты, серии и
сайты по безопасности пациентов
Приложение II. Сеть безопасности пациентов
Агентства по исследованиям и качеству
медицинской помощи.
Словарь избранных терминов по безопасности
пациентов
Приложение III. Ключевые вехи в области
безопасности пациентов .. Приложение IV.
Национальные цели в области безопасности
пациентов
Объединенной комиссии (версия для стационаров,
2017 г.)
Приложение V. Показатели безопасности пациентов
Агентства по исследованиям и качеству
медицинской помощи
Приложение VI. Список серьезных событий,
подлежащих сообщению, Национального форума
по качеству, 2011 г
Приложение VII. Список "Безопасные практики -
для лучшего здравоохранения" Национального
форума по качеству, 2010 г
Приложение VIII. Список программы Medicare "За
ошибки не платим"
Приложение IX. Что могут сделать пациенты и их
семьи, какие вопросы они могут задать, чтобы с
большей вероятностью остаться
невредимыми в больнице
Предметный указатель